警惕丨重症流感到重症肺炎每一步治疗都要小心

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:2019-06-07 12:01:45

解放军第306医院,呼吸科,胡美副主任

最近一篇“流感下的北京中年”叙述了一位老人从流感到肺炎直至死亡的故事。其中详细记录了治疗过程。

那么流感到肺炎的过程又有多少人清楚呢?实际上重症流感的治疗基本原则包括三个方面:一是原发病治疗,主要是指抗病毒治疗;二是支持治疗,呼吸支持是最重要的。如果病人有其他脏器问题,还需要其他的脏器支持治疗;三是并发症与合并症的治疗,我们还是有必要全民科普一下。

一、 病原学

流感病毒属于正黏病毒科病毒。分为甲、乙、丙三型。流感的流行病学特点为突然暴发,迅速扩散,从而造成不同程度的流行。

二、临床分型

1.单纯型流感。最常见。

2.中毒型流感。极少见。表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血(DIC)等,病死率高。

3.胃肠型流感。除发热外,以呕吐、腹泻为显著特点,儿童多于成人。2~3天即可恢复。

三、重症病例的临床表现

1. 流感病毒性肺炎:

季节性甲型流感(H1N1、H2N2和H3N2等)所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者,2009年甲型H1N1流感还可在青壮年、肥胖人群、有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎,部分患者发生难治性低氧血症。人感染高致病性禽流感病毒引起的肺炎常可发展成急性肺损伤(Acute lung injury, ALI)或ARDS,病死率高。

2. 肺外表现:

⑴ 心脏损害: 心脏损伤不常见,主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶水平升高、心电图异常,而肌钙蛋白异常少见,多可恢复,重症病例可出现心力衰竭。

⑵ 神经系统损伤: 包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱及急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病(吉兰-巴雷综合征,Guillain-Barre syndrome)。

⑶ 肌炎和横纹肌溶解综合征: 在流感中罕见。主要症状有肌无力、肾功能衰竭,肌酸激酶水平升高。

危重症患者可发展为多器官功能衰竭(MODF)和DIC等,甚至死亡。

四、并发症

1. 继发细菌性肺炎:发生率为5~15%。流感起病后2~4天病情进一步加重,或在流感恢复期病情反而加重,出现高热、剧烈咳嗽、咳脓性痰及呼吸困难,肺部可闻及湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌,尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)或流感嗜血杆菌等为主。

2. 其他病原菌感染所致肺炎:包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌及真菌(曲霉菌)等,对流感患者的肺炎经常抗感染治疗无效时,应考虑到真菌感染的可能。

3. 其他病毒性肺炎:常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒及副流感病毒等,在慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者中发生率高,并可使病情加重,临床上难以和流感病毒引起的肺炎鉴别,相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。

4. 急性脑病合并内脏脂肪变性综合征(Reye综合征):偶见于14岁以下的儿童,尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。

五、重症流感判断标准

流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例。

⑴ 神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;

⑵ 呼吸困难和/或呼吸频率加快:成人及5岁以上儿童>30次/min;1岁~5岁>40次/min;2~12月龄>50次/min;新生儿~2月龄>60次/min;

⑶ 严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;

⑷ 少尿:成人尿量<400ml/24hr;小儿尿量<0.8 ml/kg/h,或每日尿量婴幼儿<200ml/m2,学龄前儿<300ml/m2,学龄儿<400ml/m2,14岁以上儿童<17ml/h;或出现急性肾功能衰竭;

⑸ 血压<90/60 mmHg;

⑹ 动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg或氧合指数(PaO2/ FiO2)<300mmHg;

⑺ X线胸片显示双侧或多肺叶浸润影,或入院48小时内肺部浸润影扩大≥50%;

⑻ 肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶水平迅速升高;

⑼ 原有基础疾病明显加重,出现脏器功能不全或衰竭。

六、鉴别诊断

㈠ 普通感冒

㈡ 其他类型上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。

㈢ 下呼吸道感染

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